Sunday 06 April 2014 11:50:26

Giurisprudenza  Sanità e Sicurezza Sociale

Chirurgia estetica: per il Consiglio di Stato l'autorizzazione all'esercizio della chirurgia generale non e' sufficiente per esercitare l’attività di chirurgia plastica

segnalazione del Prof. Avv. Enrico Michetti della sentenza del Consiglio di Stato Sez. III del 14.3.2014

Il "caso Regione Calabria" consente al Consiglio di Stato di procedere alla disanima della normativa afferente l'ormai dilagante chirurgia estetica. In particolare la Terza Sezione rileva in primo luogo come la chirurgia estetica è un’attività chirurgica che, con una sua chiara specificità, si propone di correggere o migliorare gli inestetismi, siano essi congeniti, o acquisiti, in seguito a malattia o ad eventi di tipo traumatico o anche fisiologici, quale l'invecchiamento. La chirurgia estetica viene comunemente differenziata dalla chirurgia ricostruttiva, anch’essa ritenuta appartenente alla branca della chirurgia plastica, che si occupa invece delle alterazioni morfologiche determinate da condizioni patologiche. La chirurgia estetica costituisce, quindi, un campo specifico della tecnica chirurgica che oggi ha trovato larga diffusione, con interventi di rinoplastica, sugli zigomi, sulla cute, sulle alterazioni del viso dovute all'invecchiamento (lifting facciale), con l’eliminazione delle adiposità attraverso la cosiddetta liposuzione, con il rimodellamento dei seni. Per tale ragione l’attività di chirurgia estetica (e più in generale quella di chirurgia plastica) anche se può essere praticata da tutti i medici chirurghi (non ostandovi normative di rango primario), in realtà è normalmente esercitata da chirurghi specializzati in chirurgia plastica, estetica e ricostruttiva. Infatti, in numerose Università italiane sono previsti Corsi di specializzazione in Chirurgia Plastica, Estetica e Ricostruttiva o Master di II livello in chirurgia plastica ed estetica, con l’istituzione delle relative aree mediche universitarie e dei corrispondenti posti di funzione. Peraltro anche la recente legge n. 86 del 5 giugno 2012 ha stabilito che per l’applicazione di protesi mammarie per fini estetici è necessario il titolo di specializzazione in chirurgia plastica, salvo poi ammettere che l’attività possa essere esercitata anche da chi è in possesso del titolo di specializzazione in chirurgia generale. Considerata la rilevanza assunta nel tempo dal settore e considerata anche la presenza nel mercato di imprese non sufficientemente affidabili per la salute pubblica, le Regioni, alle quali spetta la funzione di disciplinare le attività di rilievo sanitario sul territorio e di vigilare, con l’ausilio delle A.S.L., sull’osservanza delle relative disposizioni, hanno quindi individuato anche i requisiti che devono essere posseduti dai soggetti privati che intendono svolgere (in accreditamento o anche liberamente sul mercato) attività di chirurgia plastica, estetica e/o ricostruttiva. La Regione Calabria, nel disciplinare l’esercizio dell’attività sanitaria, con la legge regionale n. 24 del 18 luglio 2008, recante “Norme in materia di autorizzazione, accreditamento, accordi contrattuali e controlli delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private”, ha quindi dettato disposizioni per le autorizzazioni necessarie all’esercizio (in generale) delle diverse attività sanitarie (comprese le diverse specializzazioni dell’Area chirurgica) ed ha previsto l’assoggettamento ad autorizzazione anche per le attività dei centri estetici dove si praticano attività sanitarie (art. 3, comma 2, lettera p). Nel successivo Regolamento n. 13 del 2009, applicativo della legge regionale n. 24 del 2008, la Regione Calabria ha poi dettato i requisiti minimi organizzativi che devono essere posseduti dalle attività ospedaliere e dalle case di cura ai fini dell’esercizio delle attività sanitarie nelle diverse specializzazioni. In tale Regolamento la Regione, come la stessa ha sostenuto in appello, ha richiesto specifici requisiti per i soggetti che intendono esercitare l’attività di chirurgia plastica. In particolare, la Regione ha inserito la Chirurgia plastica nell’Area chirurgica, tenendola nettamente distinta dalle altre specializzazioni della stessa Area. Infatti ad essa è stato assegnato un proprio codice (12) diverso da quello assegnato alla Chirurgia generale (09) e diverso da quello assegnato alle altre specializzazioni incluse nell’Area chirurgica (come ad es. la cardiochirurgia, con codice 07, la chirurgia d’urgenza con codice 09, la neurochirurgia con codice 30, l’oculistica con codice 34, l’urologia con codice 43). La Regione ha poi stabilito i requisiti minimi necessari per poter ottenere l’autorizzazione all’esercizio delle diverse attività specialistiche (fra le quali, come si è detto, anche la chirurgia plastica). Per le ragioni esposte, non risulta pertanto condivisibile la tesi secondo cui l’autorizzazione all’esercizio della chirurgia generale, già rilasciata alla Casa di Cura "Villa Elisa”, includesse anche quella all’esercizio della chirurgia plastica. Del resto, la concreta differenziazione fra le attività di chirurgia generale e di chirurgia plastica ed estetica è provata, come sostenuto dalla Regione, anche da diversi atti normativi generali, come il DM del 15 ottobre 2010 che prevede per le due specializzazioni due diversi codici di branca (03 Chirurgia generale e 04 Chirurgia plastica). Come sostenuto dall’appellante Regione, l’attività di chirurgia plastica ed estetica è poi considerata in modo specifico (e diverso dalla chirurgia generale) nel sistema internazionale di classificazione delle attività mediche ICD9CM, e diverse (ovviamente) sono le prestazioni rese in concreto, come si evince anche dalle indicazioni contenute nei nomenclatori tariffari. 8.- Ciò chiarito, correttamente la Regione ha ritenuto che l’attività di chirurgia plastica non poteva essere esercitata dalla Casa di Cura “Villa Elisa” sulla base della precedente autorizzazione all’esercizio della chirurgia generale, trattandosi di una attività diversa che deve essere svolta in strutture specialistiche che devono essere provviste di adeguato personale ed adeguate attrezzature. Per continuare nella lettura della sentenza cliccare su "Accedi al Provvedimento".

 

Testo del Provvedimento (Apri il link)

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

 

sul ricorso numero di registro generale**** del 2013, proposto dalla:

Regione Calabria, in persona del Presidente p.t., rappresentato e difeso dall'avv. Angela Marafioti, con domicilio eletto presso Stefano Gori in Roma, via Pietro della Valle, n. 4;

 

contro

Casa di Cura "Villa Elisa S.r.l.", in persona del legale rappresentante p.t., rappresentato e difeso dagli avv. Ettore Tigani e Pasquale Simari, con domicilio eletto presso Fortunato Vitale in Roma, viale G. Mazzini, n. 140; 

per la riforma

della sentenza del T.A.R. per la Calabria, Sezione Staccata di Reggio Calabria, n. 265 dell’8 maggio 2013, resa tra le parti, concernente la diffida ad esercitare attività di chirurgia estetica.

 

 

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Vista la costituzione in giudizio della Casa di Cura "Villa Elisa S.r.l.";

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 9 gennaio 2014 il Cons. Dante D'Alessio e uditi per le parti l’avv. Stefano Gori, su delega dell'avv. Angela Marafioti, e l’avv. Pasquale Simari;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

 

 

FATTO e DIRITTO

1.- La Casa di Cura “Villa Elisa”, autorizzata all’esercizio dell’attività sanitaria nella branca di chirurgia generale, ha impugnato davanti al T.A.R. di Reggio Calabria il provvedimento con il quale, in data 1 ottobre 2012, la Regione Calabria l’ha diffidata dallo svolgere l’attività sanitaria della branca specialistica di chirurgia plastica, nonché il verbale della riunione, tenutasi il 6 novembre 2012, nella parte in cui la Regione ha intimato alla struttura sanitaria di non proseguire l’attività di chirurgia estetica.

2.- Il T.A.R. per la Calabria, Sezione Staccata di Reggio Calabria, con sentenza n. 265 dell’8 maggio 2013, ha accolto il ricorso.

In particolare, il T.A.R., dopo aver ricostruito le diverse fasi della vicenda che aveva riguardato l’attività di chirurgia estetica svolta dalla Casa di Cura “Villa Elisa” in collaborazione con la Società “LaClinique”, che era iniziata a seguito di un’attività ispettiva svolta dal Comando Carabinieri NAS di Reggio Calabria, ha rilevato che «l’attività della Regione… si è concretizzata in una prima diffida, avente i caratteri dell’urgenza (a tutela dei pazienti rispetto alle prestazioni sanitarie offerte dalla struttura ricorrente), nella successiva apertura del procedimento e nel conseguente provvedimento inibitorio», che doveva rinvenirsi nel verbale del 6 novembre 2012, nella parte in cui si era «intimato alla casa di cura di non esercitare attività sanitarie riconducibili alle attività di “tipo estetico” », per «assenza di autorizzazione, ai sensi dell’art. 3 comma 2 lett. p) l.r. 24/2008».

Nel merito il T.A.R. ha ritenuto che la Casa di Cura “Villa Elisa”, autorizzata all’esercizio dell’attività di chirurgia generale con decreto regionale n. 18876 del 21 novembre 2008, non aveva bisogno di un’ulteriore autorizzazione per svolgere anche l’attività di chirurgia estetica che doveva «ritenersi ricompresa nella branca di chirurgia generale».

3.- La Regione Calabria ha appellato l’indicata sentenza ritenendola erronea.

Secondo la Regione, infatti, la chirurgia estetica deve ritenersi un’attività autonoma e diversa dalla chirurgia generale e per il suo esercizio occorre, quindi, un’apposita autorizzazione ai sensi della legge regionale n. 24 del 2008 e del relativo regolamento attuativo.

4.- L’appello è fondato e deve essere accolto.

Si deve partire con il ricordare che la chirurgia estetica è un’attività chirurgica che, con una sua chiara specificità, si propone di correggere o migliorare gli inestetismi, siano essi congeniti, o acquisiti, in seguito a malattia o ad eventi di tipo traumatico o anche fisiologici, quale l'invecchiamento. La chirurgia estetica viene comunemente differenziata dalla chirurgia ricostruttiva, anch’essa ritenuta appartenente alla branca della chirurgia plastica, che si occupa invece delle alterazioni morfologiche determinate da condizioni patologiche.

4.1.- La chirurgia estetica costituisce, quindi, un campo specifico della tecnica chirurgica che oggi ha trovato larga diffusione, con interventi di rinoplastica, sugli zigomi, sulla cute, sulle alterazioni del viso dovute all'invecchiamento (lifting facciale), con l’eliminazione delle adiposità attraverso la cosiddetta liposuzione, con il rimodellamento dei seni.

4.2.- Per tale ragione l’attività di chirurgia estetica (e più in generale quella di chirurgia plastica) anche se può essere praticata da tutti i medici chirurghi (non ostandovi normative di rango primario), in realtà è normalmente esercitata da chirurghi specializzati in chirurgia plastica, estetica e ricostruttiva.

Infatti, in numerose Università italiane sono previsti Corsi di specializzazione in Chirurgia Plastica, Estetica e Ricostruttiva o Master di II livello in chirurgia plastica ed estetica, con l’istituzione delle relative aree mediche universitarie e dei corrispondenti posti di funzione.

4.3.- Peraltro anche la recente legge n. 86 del 5 giugno 2012 ha stabilito che per l’applicazione di protesi mammarie per fini estetici è necessario il titolo di specializzazione in chirurgia plastica, salvo poi ammettere che l’attività possa essere esercitata anche da chi è in possesso del titolo di specializzazione in chirurgia generale.

5.- Considerata la rilevanza assunta nel tempo dal settore e considerata anche la presenza nel mercato di imprese non sufficientemente affidabili per la salute pubblica, le Regioni, alle quali spetta la funzione di disciplinare le attività di rilievo sanitario sul territorio e di vigilare, con l’ausilio delle A.S.L., sull’osservanza delle relative disposizioni, hanno quindi individuato anche i requisiti che devono essere posseduti dai soggetti privati che intendono svolgere (in accreditamento o anche liberamente sul mercato) attività di chirurgia plastica, estetica e/o ricostruttiva.

6.- La Regione Calabria, nel disciplinare l’esercizio dell’attività sanitaria, con la legge regionale n. 24 del 18 luglio 2008, recante “Norme in materia di autorizzazione, accreditamento, accordi contrattuali e controlli delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private”, ha quindi dettato disposizioni per le autorizzazioni necessarie all’esercizio (in generale) delle diverse attività sanitarie (comprese le diverse specializzazioni dell’Area chirurgica) ed ha previsto l’assoggettamento ad autorizzazione anche per le attività dei centri estetici dove si praticano attività sanitarie (art. 3, comma 2, lettera p).

6.1.- Nel successivo Regolamento n. 13 del 2009, applicativo della legge regionale n. 24 del 2008, la Regione Calabria ha poi dettato i requisiti minimi organizzativi che devono essere posseduti dalle attività ospedaliere e dalle case di cura ai fini dell’esercizio delle attività sanitarie nelle diverse specializzazioni. In tale Regolamento la Regione, come la stessa ha sostenuto in appello, ha richiesto specifici requisiti per i soggetti che intendono esercitare l’attività di chirurgia plastica.

In particolare, la Regione ha inserito la Chirurgia plastica nell’Area chirurgica, tenendola nettamente distinta dalle altre specializzazioni della stessa Area. Infatti ad essa è stato assegnato un proprio codice (12) diverso da quello assegnato alla Chirurgia generale (09) e diverso da quello assegnato alle altre specializzazioni incluse nell’Area chirurgica (come ad es. la cardiochirurgia, con codice 07, la chirurgia d’urgenza con codice 09, la neurochirurgia con codice 30, l’oculistica con codice 34, l’urologia con codice 43). La Regione ha poi stabilito i requisiti minimi necessari per poter ottenere l’autorizzazione all’esercizio delle diverse attività specialistiche (fra le quali, come si è detto, anche la chirurgia plastica).

6.2.- Per le ragioni esposte, non risulta pertanto condivisibile la tesi secondo cui l’autorizzazione all’esercizio della chirurgia generale, già rilasciata alla Casa di Cura "Villa Elisa”, includesse anche quella all’esercizio della chirurgia plastica.

7.- Del resto, la concreta differenziazione fra le attività di chirurgia generale e di chirurgia plastica ed estetica è provata, come sostenuto dalla Regione, anche da diversi atti normativi generali, come il DM del 15 ottobre 2010 che prevede per le due specializzazioni due diversi codici di branca (03 Chirurgia generale e 04 Chirurgia plastica).

Come sostenuto dall’appellante Regione, l’attività di chirurgia plastica ed estetica è poi considerata in modo specifico (e diverso dalla chirurgia generale) nel sistema internazionale di classificazione delle attività mediche ICD9CM, e diverse (ovviamente) sono le prestazioni rese in concreto, come si evince anche dalle indicazioni contenute nei nomenclatori tariffari.

8.- Ciò chiarito, correttamente la Regione ha ritenuto che l’attività di chirurgia plastica non poteva essere esercitata dalla Casa di Cura “Villa Elisa” sulla base della precedente autorizzazione all’esercizio della chirurgia generale, trattandosi di una attività diversa che deve essere svolta in strutture specialistiche che devono essere provviste di adeguato personale ed adeguate attrezzature.

9.- Sulla base di tali considerazioni non può condividersi la tesi del T.A.R. secondo cui la Regione avrebbe posto a fondamento del provvedimento una normativa non pertinente.

E’ infatti, chiaro che la Regione ha diffidato la Casa di Cura dal continuare a svolgere un’attività che la stessa non poteva esercitare non avendo né l’autorizzazione necessaria, ai sensi dell’art. 3, comma 2, della richiamata legge regionale n. 24 del 2008, per i centri estetici dove si praticano attività sanitarie (con gli specifici requisiti richiesti), né una specifica (ulteriore) autorizzazione sanitaria per l’attività di chirurgia plastica ed estetica, necessaria ai sensi delle disposizioni normative pure richiamate (art. 8-ter del d. lgs. n. 502 del 1992, legge Regionale n. 24 del 2008 e Regolamento Regionale n. 13 del 2009), non potendo ritenersi all’uopo sufficiente l’autorizzazione all’esercizio dell’attività di chirurgia generale.

10.- Non si può giungere, poi, a conclusione diversa sulla base delle disposizioni contenute nei due D.M., del 31 gennaio 1998 e del 1 agosto 2005, che sono stati citati nell’appellata sentenza per dimostrare l’equipollenza delle discipline di chirurgia generale e di chirurgia plastica.

Si è, infatti, già rilevato che ciò che nella fattispecie rileva non è la capacità soggettiva di svolgere l’attività di chirurgia plastica ed estetica, oggi ancora consentita anche ai medici di chirurgia generale, ma l’autorizzazione allo svolgere l’attività specialistica di chirurgia plastica ed estetica in strutture adeguate.

10.1.- Peraltro il Decreto Ministeriale del 31 gennaio 1998, recante “Tabella relativa alle specializzazioni affini previste dalla disciplina concorsuale per il personale dirigenziale del Servizio sanitario nazionale”, individua nell’Area chirurgica e delle specialità chirurgiche, ai fini dell’accesso alla dirigenza medica, la specifica branca della Chirurgia plastica e ricostruttiva, limitandosi a ritenere affine a tale branca le discipline di chirurgia generale ed equipollenti, mentre il DM 1 agosto 2005, si limita a prevedere il “Riassetto delle Scuole di specializzazione di area sanitaria”.

Ma, come si è detto, nessuna delle due disposizioni può avere rilievo nella disciplina dell’autorizzazione all’esercizio della specifica attività sanitaria della chirurgia plastica ed estetica.

11.- Né si può giungere a conclusione diversa sulla base delle circostanza che, per svolgere l’attività di chirurgia plastica ed estetica, nel suddetto Regolamento sono richiesti requisiti sostanzialmente corrispondenti (per numero di medici ed infermieri) a quelli che devono essere posseduti dalle strutture che chiedono di essere autorizzate a svolgere l’attività di chirurgia generale, dovendo comunque essere verificato (in concreto) il possesso dei requisiti per lo svolgimento della specifica attività per la quale viene chiesta l’autorizzazione.

12.- L’appello della Regione Calabria deve essere quindi accolto.

13.- La Casa di Cura “Villa Elisa” ha, peraltro, riproposto in appello i motivi che il T.A.R. aveva assorbito.

Ma tali motivi, di carattere procedimentale, sono chiaramente infondati.

Già il T.A.R. ha indicato le ragioni, che si condividono, per le quali, avendo il contenuto del verbale della riunione del 6 novembre 2012, valore provvedimentale di conclusione del procedimento, qualsiasi eventuale precedente vizio, riguardante la fase partecipativa, doveva ritenersi oramai superato.

Né sussiste la lamentata incompetenza del Dirigente dell’Ufficio del Dipartimento di Tutela della Salute della Regione nell’emanazione, nell’esercizio delle sue funzioni di controllo, di tale provvedimento conclusivo del procedimento.

Mentre sono state poi superate, nel corso del procedimento, le questioni che erano state inizialmente sollevate in ordine alla’assetto organizzativo della Casa di Cura anche in relazione al rapporto di affiliazione commerciale con la società “LaClinique”.

14.- Per tutte le esposte ragioni, l’appello deve essere accolto e, in integrale riforma dell’appellata sentenza del T.A.R. per la Calabria, Sezione Staccata di Reggio Calabria, n. 265 dell’8 maggio 2013, deve essere respinto il ricorso di primo grado.

15.- Sono fatti salvi gli ulteriori provvedimenti dell’Amministrazione volti a verificare il possesso in concreto, da parte della struttura resistente, dei requisiti per poter (continuare a) svolgere l’attività di chirurgia estetica.

16.- Le spese del doppio grado di giudizio, considerata la novità della questione, possono essere integralmente compensate fra le parti.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

definitivamente pronunciando sull'appello, come in epigrafe proposto, lo accoglie e, per l'effetto, in integrale riforma della sentenza del T.A.R. per la Calabria, Sezione Staccata di Reggio Calabria, n. 265 dell’8 maggio 2013, respinge il ricorso di primo grado.

Dispone la compensazione integrale fra le parti delle spese e competenze del doppio grado di giudizio.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 9 gennaio 2014 con l'intervento dei magistrati:

 

 

Pier Giorgio Lignani, Presidente

Vittorio Stelo, Consigliere

Roberto Capuzzi, Consigliere

Dante D'Alessio, Consigliere, Estensore

Massimiliano Noccelli, Consigliere

 

 

 

 

     
     
L'ESTENSORE   IL PRESIDENTE
     
     
     
     
     

DEPOSITATA IN SEGRETERIA

Il 14/03/2014

IL SEGRETARIO

(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)

 

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