Banca Dati G.A.R.I.

                 REPUBBLICA ITALIANA      ****/2013

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

La  Corte dei Conti

Sezione Giurisdizionale per la Regione Calabria

Composta dai signori magistrati :

Il Presidente                                                Mario Condemi

Anna Bombino                                            Giudice

Ida Contino                                                  Giudice relatore

ha pronunciato la seguente

SENTENZA n. ***/2013

Nel  giudizio di responsabilità, iscritto al n. 18605   del registro di Segreteria  proposto dal Procuratore  Regionale nei confronti di:

LAZZARO FRANCESCO, nato a Catanzaro il 28 giugno 1954, ivi residente in via Acri n. 37, rappresentato e difeso dall’avv. Felice Foresta ed elettivamente domiciliato presso il suo studio in Catanzaro alla via De Gasperi n. 48;

VESCIO GIUSEPPINA, nata a Lamezia Terme (CZ) il 3 novembre 1958, ivi residente in via Enaudi n. 14, rappresentata e difesa dall’avv. Antonio Larussa ed elettivamente domiciliata nel suo studio in Lamezia Terme alla via Federico Nicotera n. 86.

Uditi, nella pubblica udienza del 13.11.2013, il giudice relatore Ida Contino, l’avv Pietro Borello in sostituzione e per delega dell’avv. Antonio Larussa, l’avv. Felice Foresta  ed  il pubblico ministero d’udienza nella persona del Procuratore Regionale Cons. Cristina Astraldi.

FATTO

Con atto di citazione, depositato   il 25 gennaio 2011,  il Procuratore regionale ha citato in giudizio gli odierni convenuti per sentirli condannare al pagamento   di € 84.092,99 a titolo di risarcimento del danno nei confronti dell’Azienda Sanitaria “Mater Domini” di Catanzaro.

La vertenza ha avuto origine dalla sentenza n. 377/2009 con la  quale il Tribunale civile di Catanzaro ha condannato l’Azienda suddetta al risarcimento del danno nei confronti della sig. Costa per l’errata esecuzione dell’operazione chirurgica di tiroidectomia totale svolta dai sanitari convenuti.

Secondo la prospettazione attorea, infatti, il danno risarcito dall’Azienda ospedaliera  per le lesioni subite dalla Costa sarebbe da imputare alla condotta gravemente colposa dei chirurghi, i quali, durante l’intervento, avrebbero omesso la preparazione bilaterale del nervo laringeo ricorrente così provocando una lesione permanente, consistente nella paralisi bilaterale delle corde vocali.

Con memoria, depositata il 25 gennaio 2013, si è costituito l’avv. Felice Foresta nell’interesse e per conto del convenuto Lazzaro il quale evidenzia che l’atto di citazione sarebbe una mera riproposizione della relazione di c.t.u. espletata nel giudizio civile, giudizio nel quale il suo assistito è rimasto incolpevolmente assente.

Nel merito, esclude la colpa grave dei sanitari  evidenziando  che la lesione del nervo ricorrente è una complicanza frequente negli interventi alla tiroide e che  la patologia della ghiandola spesso può rappresentare un serio ostacolo al rispetto del nervo ricorrente.

Sotto il profilo squisitamente tecnico il difensore rinvia alla consulenza di parte redatta dal dott. Rizzi richiamando le considerazioni ivi argomentate. Eccepisce la prescrizione e chiede la riduzione dell’addebito.

Conclude chiedendo la reiezione della domanda ed in via istruttoria la redazione di una nuova c.t.u..

Con memoria, depositata agli atti il 31.1.2013, si è costituito l’avv. Antonio La Russa nell’interesse e per conto della dott.ssa Vescio; il difensore richiama l’art. 2909 del c.c. in ragione del quale la sentenza civile, su cui si fonda il presente giudizio, non ha efficacia vincolante poiché  relativa ad un giudizio in cui la propria assistita non ha partecipato.  Si sofferma sul nesso eziologico e sugli elementi funzionali che devono imprescindibilmente sussistere per acclarare la responsabilità di un sanitario. Esclude ogni sorta di responsabilità a carico della dott.ssa Vescio rilevando altresì che sia la sentenza che  la c.t.u. individuano, quale unico responsabile, il chirurgo operatore e non gli altri membri dell’equipe. Richiama la consulenza di parte del dott. Rizzo.

Conclude chiedendo la reiezione della domanda ed in via subordinata la prescrizione dell’azione contabile o , in via ancora più gradata la riduzione dell’addebito.

All’esito dell’udienza del 20.2.2013, questa Sezione giurisdizionale, condividendo i dubbi formulati dal consulente di parte, ha   deciso di chiarire alcuni aspetti della vicenda,  sicché, con l’ordinanza n. 38/2013, ha disposto un supplemento istruttorio a cura dell’U.m.l. .

In data 19 luglio 2013, l’organo collegiale interpellato, ha depositato il parere  richiesto. 

Parte requirente,  il 15 ottobre 2013 ha depositato una memoria nella quale, controdeducendo alle conclusioni formulate in perizia, evidenzia profili critici nell’operato del Collegio medico; contesta la mancata indicazione dei membri sanitari che hanno fatto parte del Collegio medico e la circostanza che l’organo peritale non si sarebbe avvalso né di uno specialista chirurgo né di uno specialista medico legale; oppone altresì l’incoerenza, illogicità, il mancato approfondimento dei fatti e dei documenti di causa e la carenza di motivazione.  Conclude confermando l’integrale accoglimento della citazione.

All’odierna udienza l’avv. Felice Foresta argomenta gli assunti difensivi e conclude come da memoria di costituzione; l’avv. Pietro Borrello si riporta allo scritto difensivo chiedendone l’accoglimento; il pubblico ministero d’udienza richiama gli addebiti di responsabilità formulati nella citazione e conclude chiedendo la condanna dei convenuti.

DIRITTO

1) Questo Collegio è chiamato a decidere su un danno indiretto scaturito dalla sentenza n. 377/2009 con la quale il  Tribunale Civile di Catanzaro ha condannato l’Azienda sanitaria Mater Domini di Catanzaro a risarcire il danno subito da una paziente in occasione dell’operazione chirurgica di tiroidectomia totale. Secondo il requirente, infatti, i danni  accertati nella testè indicata sentenza sarebbero da imputare agli odierni convenuti i quali avrebbero tenuto una condotta sanitaria  caratterizzata da negligenza e sprovvedutezza, per aver usato tecniche operatorie  errate ed inadeguate omettendo di adottare le normali procedure nello svolgimento dell’intervento.

2) Deve essere, in via preliminare, vagliata l’eccezione di prescrizione sollevata dai difensori di entrambi i convenuti.

L’eccezione è priva di fondamento.

Come unanimamente affermato dalla giurisprudenza contabile,  la decorrenza della prescrizione deve essere  collegata al perfezionamento della  fattispecie dannosa, nozione che comprende non solo l’azione illecita ma anche l’effetto lesivo della stessa.

Detta interpretazione, che ha preso l’avvio dalla paradigmatica sentenza delle SS.RR. del 25.10.1996 la  n. 62/A, è assolutamente inconfutabile, atteso che, qualora l’azione illecita e l’effetto lesivo  non  coincidano temporalmente  in quanto distanziati nel tempo, è questo secondo momento che rileva, poiché prima di esso il Procuratore non avrebbe alcun interesse ad agire.

Ciò posto, con riferimento  al  danno di cui alla fattispecie, originato cioè da una condanna della p.a, la giurisprudenza ha sviluppato orientamenti tutt’altro che univoci; da una parte, infatti, l’evento dannoso si fa coincidere con il passaggio in giudicato della sentenza e dall’altra, invece, con l’effettivo pagamento, da parte dell’amministrazione, al danneggiato.

Ebbene, nella fattispecie all’esame, l’azione esercitata dalla Procura è tempestiva qualsiasi delle due opzione ermeneutiche si scelga. Si consideri, infatti, che  il mandato di pagamento è del 27.4.2010  e che la sentenza, non appellata, è stata depositata in data 30.3.2009

Conseguentemente, ancora oggi non è decorso il termine quinquennale.

3) Passando al merito,  l’istanza attorea non può trovare accoglimento.

In primo luogo occorre evidenziare che  questo organo giudicante non condivide le osservazioni formulate da parte requirente nella memoria del 15 ottobre 2013, relative  alla costituzione del collegio medico, al suo operato, ed al  contenuto del parere reso.

Il procedimento di  formazione  del collegio peritale e le modalità dell’accertamento medico legale effettuato dal Ministero della salute sono dettagliatamente disciplinate  dall’art. 19 del d.p.r.11 febbraio 1961 e dall’art. 4 bis del d.lgs 266/1993, disposizioni che consentono, tra l’altro,  all’U.m.l. , in presenza di presupposti dettagliatamente previsti dal legislatore, di avvalersi di professori universitari o di ospedalieri  specialisti nelle varie discipline mediche.

Il legislatore, dunque, rimette all’Ufficio medico legale  la formazione dell’organo peritale.

Tanto premesso, questo giudice non ha alcun motivo per ritenere che, nel caso in  esame, la composizione del Collegio medico sia avvenuta secondo un procedimento interno diverso rispetto a quello previsto e consentito  dal legislatore.  

Né parte requirente fornisce alcun elemento in tal senso atteso che la mancata indicazione dei medici che fanno parte dell’organo collegiale certo non è sintomatico di irregolare procedura di formazione dell’organo medesimo.

A prescindere da quanto sin qui considerato, la consulenza tecnica non è un mezzo di prova (e quindi, non deve essere sottoposto a rigide disposizioni procedurali per la sua acquisizione),  ma è un semplice mezzo istruttorio la cui funzione è esclusivamente quella di offrire all’organo giudicante l’ausilio di cognizioni tecniche  che di solito   il giudice non  possiede.

Ebbene, il parere  redatto dall’U.m.l. ha indubbiamente fornito a questo giudice gli strumenti tecnici indispensabili  per   valutare  la documentazione medica  allegata dalle parti di causa, dirimendo i  dubbi che  erano insorti dal confronto delle  consulenze mediche versate in atti dalle parti e che  il Collegio aveva espresso nell’ordinanza n. 38/2013.

Infine, si ritiene che il parere medico formulato dall’U.M.L. ,  lungi dall’essere incoerente ed  illogico, è ben argomentato, coerente con i fatti e gli atti di  causa e quindi esente da vizi logici  che ne possano revocare l’attendibilità.

Il parere reso dall’U.m.l., dunque,  è pienamente utilizzabile in questo giudizio.

Tanto premesso, l’atto di citazione non può essere accolto.

In primo luogo occorre ripercorrere la storia clinica della sig. Costa, per come risulta all’esito dell’istruttoria documentale.

La sig. Costa Antonietta è stata ricoverata in data 10.4.2002, con la diagnosi di gozzo, presso la Chirurgia oncologica del Policlinico Universitario di Catanzaro.

L’11.4.2002, la suddetta  è stata sottoposta ad intervento chirurgico di tiroidectomia totale, in anestesia totale con intubazione orotracheale.

Il decorso post operatorio è stato regolare: il giorno dopo l’intervento, la paziente “appariva leggermente disfonica, in assenza di difficoltà respiratoria con una lieve ipocalcemia”; il 13.4.2002, alla data delle dimissioni,  i parametri vitali erano nella norma, “la calcemia si manteneva  entro i valori minimi ma sempre in assenza di sintomi soggettivi e persisteva una modesta disfonia sempre in assenza di difficoltà respiratoria”.

In data 19.04.2002,  in occasione di visita di controllo, era sempre presente una lieve disfonia ma senza dispnea.

Dopo circa due mesi, la paziente ha ricontattato i medici per riferire che la disfonia non era scomparsa e che cominciava ad accusare una lieve dispnea.

In data 31.7.2002 ( a distanza di oltre due mesi e mezzo), la paziente è stata sottoposta ad una visita Otorinolaringoiatra, all’esito della quale le veniva diagnosticata una “ipocinesia bilaterale in posizione paramediana delle corde vocali”. In tale occasione le è stata prescritta una terapia con Mionevrasi fl proprio per agevolare il processo di ripresa funzionale dei nervi ricorrenti.

Il 12 settembre 2002, il dott. Alberto Giunta ha diagnosticato alla Costa una “paralisi ricorrenziale bilaterale”.

I successivi controlli, avvenuti in data 18.9.2002 e 31.10.2002, presso la struttura ospedaliera Mater domini  di Catanzaro, hanno evidenziato un quadro immodificato di ipocinesia.

L’8 ed il 9 novembre 2002, ha eseguito le prove di funzionalità respiratoria presso l’Asl di Vibo, prove che sono  risultate regolari.

Nel febbraio 2003, la sig. Costa è stata ricoverata presso l’Unità operativa di ORL dell’A.O. di  Bologna dalla quale è stata dimessa con la diagnosi di  “paralisi cordale monolaterale in esigti di tiroidectomia totale”;  non è stato  ritenuto necessario l’intervento chirurgico.

Nel settembre 2003, all’esito di una visita specialistica otorinolaricngoiatra, è stata riscontrata una “ paralisi cordale bilaterale completa in adduzione”.

In data 28.3.2005 ( a distanza di circa tre anni dall’intervento di tiroidectomia totale)  è stata operata presso l’Ospedale Negrar di Verona di aritenoidectomia (scopo dell’intervento è migliorare la respirazione); poche ore dopo.ha subito una tracheotomia a scopo respiratorio, intervento svolto in urgenza per complicanze della precedente operazione.

Il 15.4.2005,  nel medesimo nosocomio, ha subito  una asportazione laser della corda vocale sn congiuntamente a sinechie ( aderenze cicatrizzali) per  “dispnea ingravescente” e seria compromissione respiratoria stridor e tirage”

Infine, il 26.7.2005, ha subito una “Exeresi di sinechie lartingee”  con laser a diodi per “dispnea acuto conseguente a marcata stenosi cicatriziale della regione sovraglottica” derivata dal precedente intervento.

Invero, proprio la storia clinica della sig. Costa ha ingenerato al Collegio qualche dubbio in ordine alla sussistenza del rapporto causale tra la condotta dei chirurghi e l’evento dannoso; ed in particolare, il dubbio  sulla compatibilità tra l’andamento ingravescente e graduale degli esiti post operatori  ed una diretta lesione dei nervi ricorrenti da parte dei chirurghi, lesione che la Procura ricollegava alla omessa“preparazione dei nervi ricorrenti”.

In altri termini, il Collegio giudicante non comprendeva come fosse possibile che una lesione diretta dei nervi ricorrenti da mano dei chirurghi avesse potuto causare i sintomi della dispnea a distanza di mesi e,  addirittura, i sintomi della grave dispnea, a distanza di anni.

Invero  tale  dubbio  è  stato  totalmente chiarito dall’U.m.l. nel parere prodotto in data  19 luglio 2013, laddove, il Collegio medico legale, con estrema chiarezza,  ha argomentato  che proprio l’evoluzione graduale (in senso peggiorativo) del quadro clinico-obiettivo e sintomatologico –soggettivo  sviluppato dalla Costa  deponesse a favore di una lesione ricorrenziale peri-operatoria/ intra-operatoria, non etiologicamente relabile ad una lesione diretta dei nervi ricorrenti da parte dei chirurghi.

Per come evidenziato dal Collegio medico, infatti, proprio la gradualità della estrinsecazione della sintomatologia “(inizialmente disfonia lieve, poi ingravescente di questa e comparsa di sintomatologia dispnoica ), la variazione del quadro strumentale laringoscopico (iniziale ipomobilità cordale bilaterale con posizionamento in paramediana delle corde vocali, indi paralisi cordale franca con abduzione delle corde stesse e restringimento dello spazio aereo) depongono a favore di un meccanismo lesivo dei nervi ricorrenti dovuto non a lesione diretta per mano del chirurgo”

 Così come paventato anche da questa Sezione, infatti, una lesione diretta del ricorrente avrebbe causato  un quadro importante “abinitio”.

Tra l’altro, il Collegio medico, in risposta al 5° quesito formulato da questo organo giudicante nell’ordinanza,  chiarisce che la  lesione intra operatoria può essere determinata non solo  da condotta incauta del chirurgo, ma anche da molteplici meccanismi potenzialmente in grado di determinare detto danno neurologico periferico.

Non solo;  è proprio la manifestazione del danno ( maggiore o minore gradualiità  di estrinsecazione) che consente di indicare il meccanismo di causalità che l’ha determinato; e proprio con riferimento alla Costa la gradualità di estrinscazione del quadro clinico depone “ per una lesione si intra-operatoria, non da danno ricorrenziale diretto per mano dell’operatore” ma, aggiunge il perito interpellato,  “potrebbe essersi trattato di un fenomeno di stiramento, compressione, ischemia del nervo stesso”.

Esiti che sono, purtroppo, correlati alla tipologia dell’intervento.

Tanto premesso, deve escludersi che il danno subito dalla sig. Costa sia derivato da imperizia, negligenza o imprudenza degli odierni convenuti.

Seppure quanto sin qui considerato, convince il Collegio ad escludere ogni addebito di responsabilità in capo agli odierni convenuti, un ulteriore considerazione deve essere formulata proprio in ragione del  sillogismo accusatorio formulato nel libello introduttivo.

La Procura sostanzialmente  assume:

• la sig. Costa ha subito un intervento di tiroidectomia;
• da tale intervento è scaturito un danno permanente da  lesione del nervo ricorrenziale;
• gli operatori, nella esecuzione dell’intervento,  non hanno eseguito  una fase operatoria codificata  essenziale per la tiroidectomia e cioè la “preparazione  del nervo ricorrenziale” ( a tale assunto la Procura giunge poiché nella descrizione dell’atto operatorio non viene riportata detta la fase);
• La lesione del ricorrente è stata causata dal non aver posto in essere detta fase operatoria codificata dai protocolli (mancato isolamento del nervo laringeo),  che  avrebbe annullato  i rischi di lesione.
• I convenuti, dunque, hanno causato con la loro  condotta  il danno per cui è causa.

Parte requirente, dunque, al fine di provare la responsabilità dei convenuti, afferma  la omissione di una fase operatoria essenziale nell’intervento di tiroidectomia ( l’isolamento del nervo ricorrente), e ritiene provata detta omissione poiché nell’atto operatorio non viene riportata tale fase operatoria.

Ebbene, detto assunto non è condiviso dal Collegio.

Così come chiarito anche nel parere medico-legale,  seppure l’equipe medica non abbia riportato nell’atto operatorio  nessuna delle tre fasi operatorie essenziali nell’intervento di tiroidectomia  e cioè l’ identificazione e l’ isolamento del ricorrente e dei nervi laringei superiori,  e la preservazione delle paratiroidi, non è logicamente ipotizzabile che una equipe medica, peraltro composta da specialisti, abbia saltato tre steps  fondamentali dell’intervento.

In altri termini , è senz’altro più logico ritenere che, attesa la routinarietà,    proprio perché fondamentali ed imprescindibili, le tre fasi operatorie innanzi indicate non sono state scritte nel verbale d’intervento. 

Afferma il collegio medico che “dette fasi sono talmente abituali che il riportarlo nella descrizione dell’intervento diviene quasi pleonastico e superfluo”, mentre, al contrario, viene riportata  la cosa anomala ovvero la presenza di un “…lungo residuo del dotto tireoglosso che viene seguito in alto per circa 2 cm e poi sezionato tra legature…..“.

Quanto sin qui considerato, inoltre, trova ulteriore riscontro ove si consideri che,  seppure la fase della preservazione delle parotidi non è stata per nulla riportata né meramente accennata nel verbale d’intervento, comunque i medici, in sede operatoria, hanno posto in essere tale step fondamentale;  ciò risulta dalla circostanza che hanno  valutato la calcemia  e  la fosforemia ( proprio  al fine di valutare la funzionalità paratiroidea) e che hanno  somministrato alla paziente supplementi di calcio espgenol per os.

Tanto premesso, non può condividersi l’impianto accusatorio anche perché non si ritiene che l’equipe medica abbia omesso la fase dell’isolamento del nervo ricorrente.  

Alla luce di tutto quanto sin qui considerato, l’atto di citazione non può essere accolto.

Si liquida, a favore di ciascun  convenuto la totale somma di € 2.000,00 ( duemila/00) oltre IVA e CAP come per legge.

P.Q.M.

La Corte dei conti, Sezione giurisdizionale per la regione Calabria, definitivamente pronunciando

RESPINGE

L’atto di citazione. Per il rimborso delle spese dispone come in parte motiva.

Così deciso in Catanzaro, nella camera di consiglio del 13.11.2013

 IL giudice relatore                                                                                il Presidente

f.to Ida Contino                                                                          f.to        Mario Condemi

Deposito in segreteria il **/12/2013